Radsportgemeinschaft Ford Köln e.V.

im Bund Deutscher Radfahrer, Landesverband NRW

Aufnahmeantrag

1. Personalien

Name: _______________________ Vorname: ______________________

Geb. am: _______________________ Telefon: ______________________

Straße: _______________________ PLZ / Wohnort: ______________________

Ford Mitarbeiter: ja_________ _ Abt. Telefon: ______________________

Mobil: _______________________ Abt. Postzei.: ______________________

email: _______________________________________ Staatsangehörigkeit:

Ich erkläre mich einverstanden, dass der Verein alle Schriftsachen

mir elektronisch zusenden darf. ja nein

Wird die rote Wertungskarte gewünscht? ja nein

Wird eine Lizenz gewünscht? ja nein

Die Anmeldung beim BDR erfolgt erst nach Eingang der 2 Passbilder (bzw. 3 Passbilder bei Lizenzantrag) und nach Einzug des Beitrages gemäß Beitragsregelung auf unser Konto.

Ich erkläre mich einverstanden, dass meine Privatadresse innerhalb

Des Vereins veröffentlicht werden kann. ja nein

Datum : ____________________ Unterschrift:____________________

Bei Minderjährigen Unterschrift des Erziehungsberechtigten

Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschriften

Hiermit ermächtige(n) ich/wir die RSG FORD KÖLN e.V. widerruflich,

ab ________________ den Beitrag für die Mitgliedschaft zu Lasten meines/unseres Kontos bei der:

^{Name und Ort des Kreditinstitutes:}

^{Kontonummer: Bankleitzahl:}

einzuziehen.

Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens der kontoführenden Stelle keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.

________________________

Ort, Datum Unterschrift(en) Name in Druckschrift

Anlage :

Passbilder ja: □ nein: □ Aufgenommen am: